Intervju med flinke folk

Kjærligheten til de sinna ungene

I N-DBTs styre har det nærmest inntruffet en familieforøkelse: fra før hadde styremedlemmene erfaring med voksne, med ungdom, med barnevernsinstitusjoner, og med rusmisbrukere. Nå har vi fått med oss barna! Møt Marit Coldevin, nytt styremedlem fra november 2024, og norsk og internasjonal kapasitet på Dialectical Behavior Therapy for Children – DBT-C. Hvilke barn trenger en tilnærming som DBT, og hvordan gjøres behandlingen egnet for barn fra seks til tolv år? Hva er felles og hva er forskjellig fra standard DBT eller DBT-A?

Hvem er du, Marit?

Jeg er psykologspesialist på Nic Waals Institutt, som er BUP’en til Lovisenberg sykehus i Oslo. Jeg prøver også å gjøre ferdig en PhD. Og arbeid med de sinna ungene og foreldrene deres har vært min store interesse helt siden jeg startet som psykolog i 2004.

Sinna unger?

Et sinne som blir så sterkt at det spenner ben på ungene og deres utvikling, på foreldrene deres, på lærerne, på vennene, på vennenes foreldre … jeg har en stor forkjærlighet for denne problematikken!

Disse barna er målgruppen for DBT-C?

De har strevd med irritasjon, sinne og utagering, eller emosjonell dysregulering som vi kaller det, i minst et år. Minst tre ganger i uka – kanskje daglig – har de episoder med alvorlig utagering. De har en generelt lav funksjon og lidelsestrykket i familien er høyt. Studier her i Norge tyder på at omtrent tjuefem prosent av barna i BUP har denne typen vansker. De fyller kriterier for DSM 5-diagnosen Disruptive mood dysregulation disorder (DMDD), eller emosjonsreguleringsforstyrrelse, som vi kaller det på norsk. Seksti til sytti prosent er gutter. Mange av dem har en komorbid ADHD, men også angst- og depresjonssymptomer er svært vanlig. I DSM 5 er disse vanskene interessant nok forstått som en affektiv lidelse, ikke en atferdsforstyrrelse.

Det stemmer godt overens med hvordan man i standard DBT forstår pasientenes kjerneproblematikk – et grunnleggende problem med følelsesregulering …

Nettopp. Det er den samme biososiale teorien: Barna er sensitive og reaktive, de får veldig sterke følelser veldig raskt. Etter utbruddene sine angrer de og blir voldsomt lei seg – «det er noe feil med meg, jeg får ikke til verden»! De erfarer mye invalidering fra omgivelsene, som resulterer i mer emosjonell dysregulering. Dette er han lille tassen med hetta over hodet og dystert ansikt som sier «alle hater meg». Og foreldrene kan komme til å tenke at det ikke er så rart, siden han gjør så mye fælt mot andre barn og mot søsken. Å hjelpe foreldrene med en god forståelse av grunnvansken til barna er fundamentet i endringsarbeidet. Disse barna er ikke «callous-unemotional», tvert imot! De er veldig sensitive, og i rolige stunder både omsorgsfulle og empatiske.

Er det dette som er tema for PhD’en din?

Ja. Tittelen på prosjektet er «alvorlig emosjonell dysregulering hos barn». Hvem er disse barna, hva kjennetegner dem, hvor mange av dem er i poliklinikkene, hva slags underliggende mekanismer ser vi bak sinnet deres, foreldrefaktorer som foreldrestress, tilknytningsstil – mange spørsmål. Det ble et stort prosjekt etter hvert. En annen PhD er allerede ferdigstilt, Astrid Brænden disputerte høsten 2023 etter et viktig arbeid. Trenger vi DBT-C i Norge? Svaret er klart ja.

Og hva er så DBT-C?

DBT- C er tilpasningen av DBT til barn mellom seks og tolv år, utviklet av Francheska Perepletchikova, en amerikansk psykolog med ukrainsk bakgrunn. Kjernekomponentene er de samme: Mindfulness, dialektikk mellom aksept og endring, fokus på følelser. Endringsarbeidet foregår imidlertid først og fremst gjennom foreldrene, og det er bare foreldrene som går i ferdighetstreningsgruppe her i Norge. Barnet får lite plass i behandlingen før vi sammen med foreldrene vurderer at miljøet er klart til at barnet kan begynne med eget arbeid. Vi bruker selvsagt et målhierarki for å gi nødvendig struktur til prosessen, men det ser nokså annerledes ut. Det består av ti trinn, og barnet blir ikke direkte involvert før på trinn ni! Unntaket er første trinn: dersom barnet har selvmordsatferd eller selvskading, da starter vi selvsagt der.

Som i standard DBT og DBT-A ..

Ja, men se på terapiforstyrrende atferd! Barnets terapiforstyrrende atferd er trinn ti – det aller siste vi fokuserer på. Ungene kan få holde på med telefonen, ligge under bordet, sprette ball – vi ser at de får med seg det de trenger likevel. Foreldrenes eventuelle terapiforstyrrende atferd derimot, det er trinn to, som i standard DBT. Så jobber vi oss suksessivt nedover: foreldrenes ferdigheter i å regulere egne følelser, deretter foreldreferdigheter som å lage struktur i hverdagen, bruke positiv forsterkning, gi gode beskjeder – altså ganske forenlig med PMTO eller De utrolige årene. Her kommer også foreldrenes valideringsferdigheter inn – og selvvalidering ikke minst.

Det er smertefullt å ikke «få til» barnet sitt, det mest dyrebare man har…

Det er et stort lidelsestrykk hos disse foreldrene! Så har vi noen foreldre der følelsesregulering ikke er noe problem. De er i kontakt med følelsene sine, gjør gode valg – men de har «kommet bakpå» med hensyn til å være ledere for barna sine. De er blitt for ettergivende – «alt er greit» er på en måte blitt løsningen deres. Da må vi styrke deres endringsfokus. Alle barn, særlig disse sinte, trenger tryggheten i at foreldre tar ledelsen. Og da kan det dukke opp vanskelige følelser hos foreldrene, som må jobbes med – og dermed fyker vi oppover igjen i hierarkiet. Velkjent i DBT, og i BUP, ikke sant?

Veldig. Løsningen for å bevare en tilsynelatende god stemning har vært «fri flyt»…

Ja, det er veldig forståelig. Det fine med DBT-C er at vi også kan gi disse foreldrene en mer dialektisk tilnærming å støtte seg til: «Jeg har et barn som er skrudd litt annerledes sammen enn for eksempel søsknene. Hen er reaktiv og sensitiv, derfor må jeg også være litt annerledes som forelder». Denne forståelsen er potent fordi den tydelig viser behovet for både validering og endring. Her skiller DBT-C seg litt fra andre behandlinger for samme målgruppe – vi snakker tydeligere om det barnet har med seg inn i samspillet med foreldrene, barnets sensitivitet. Det hjelper foreldrene litt ut av skyld og skam over det de ikke får til, at vi kan snakke om hvordan barn kommer forskjellig til verden med hensyn til temperament og følelsesmessig sensitivitet.

Det er ikke din skyld, men det er du som må gjøre jobben likevel. En velkjent grunnholdning. Så en viktig forskjell mellom DBT for voksne og ungdom og DBT-C er at man jobber mye indirekte med pasienten. Andre forskjeller?

Ja. Vi bruker selvsagt kjedeanalyse, der vi sammen med foreldre utforsker funksjonen til barnets atferd, og ser på hvordan ytre faktorer spiller inn, forsterkningsbetingelser osv, men vi gjør også ved behov en kjerneanalyse. Noen ganger erfarer vi at foreldrene ikke klarer å gjøre endringer. De kan ferdigheten, de vil prøve, men de står fast. Da går vi grundigere til verks for å finne ut hva som kommer i veien, og da dukker gjerne ett eller flere grunnleggende tema opp, som denne foreldren strever med – kanskje på grunn av egne barndomserfaringer. Pereplechikova har formulert tre slike grunntema: Er jeg god nok som jeg er? Er verden et trygt sted? og er jeg akseptert av fellesskapet?

En touch av tilknytningsteori?

Ja, vi bruker jo ofte forskjellige ord på samme fenomen, avhengig av teoretisk ramme. Disse temaene viser seg gjerne hvis man spør grundig nok. Man finner for eksempel at en foreldre til et slikt «vanskelig» barn kjenner seg veldig forskjellig fra andre foreldre. De ser hvordan andre barn og foreldre har det, og kjenner seg utenfor fellesskapet, blir redd for ikke å bli akseptert. Da kan de bli parkert av skammen sin, og greier ikke å bruke ferdigheter. Kjerneanalyse er en relevant tilleggskomponent i behandlingen av barn. Men ellers har vi de samme modalitetene – individuelt arbeid, gruppe, konsultasjonsteam, og telefonkonsultasjon, selv om vi ikke har fått til dette siste på NWI.

Vi DBT-terapeuter er jo glade i teamene våre – hvordan ser teammøtet ut?

Bare lek og moro selvsagt! Neida, vi følger samme struktur som i standard DBT. Halvannen times møte, drøfter pasienter etter hierarkiet, legger frem kasusformuleringer, og didaktikk. Det er veldig godt å kunne lene seg mot det som er så godt etablert fra standard DBT og DBT-A. Vi har ofte andre DBT-terapeuter på besøk for å observere, og de sier «her er vi hjemme».

Hvordan jobber man med barna, når man kommer så langt?

Vi tar vanligvis inn barna når foreldrene har kommet seg nedover i målhierarkiet, altså til trinn ni. Men vi gjør unntak dersom barnet viser en tydelig motivasjon for å jobbe med egen endring: «Jeg vil trene opp hjernemuskelen min, jeg gjør så mye jeg ikke har lyst til». Da jobber vi etter samme forståelse som i DBT, men med tilpasset materiell og språk. Vi bruker mye tid på grunnforståelsen – emosjonell reaktivitet og sensitivitet. Hva som er bra med det, og hvordan det kan spenne ben på en. Jobber mye med mindfullness – merke følelsen når den kommer for å kunne regulere reaksjonen – altså å «trene hjernemuskelen». Vi bruker eksponering for følelser, oftest for irritabilitet og sinne, og utsetter dem for de følelsene – som ved for eksempel behandling av angst. Det blir mye pusting..

Pusting nå igjen!

Det er go-to-ferdigheten, men det gjelder å gjøre det som funker.

Hva er status med hensyn til forskning og evidens?

Pereplechikova har gjennomført to RCT’er, publisert i 2017. Så har vi en internasjonal forskningsgruppe, med representanter fra flere universiteter omkring i verden og der jeg også er med. Der er det mange pågående prosjekter. Det kommer snart en publikasjon fra et universitet i Chile, og vi ved Lovisenberg har gjort en pilot om foreldregrupper. Forskning tar tid, men det skjer en god del. Vi har «lovet» forskergruppen en RCT her i Norge innen en fem års tid, og håper at det kan gjøres som en multisenterstudie i samarbeid med flere helseforetak.

For hva er utbredelsen for DBT-C i Norge?

Første team utenfor USA ble startet i BUPA ved Oslo universitetssykehus i 2017. Nic Waals institutt startet sitt team i 2018. Sykehuset Innlandet har etablert et team for ca to år siden, med Karoline Lerstad i spissen. Også Diakonhjemmet sykehus her i Oslo og Vestre Viken HF har startet team. Sørlandet sykehus har lederstøtte for å starte opp, og et par sykehus på vestlandet har vist interesse.

Hvor kan man lære DBT-C?

Vi mangler foreløpig et utdanningstilbud her i Norge. «Mor DBT-C», altså Francheska Perepletchikova har startet et opplæringstilbud sammen med en tidligere administrerende direktør for Behavioral Tech som heter The Comprehensive Training Center. Der tilbys nå digital opplæring for oss i Norge, til en pris av femten-tyve tusen kroner for tolv dagers, intensiv trening. Opplæringen består av en firedagers grunnutdanning for dem som ikke kan DBT fra før, og deretter to ganger seks dager – med veiledning imellom – om DBT-C. Aktuelt er tjuefem terapeuter fra Norge i gang med opplæringen, og på verdensbasis har mange hundre klinikere fått opplæringen.

Hva motiverer deg mest, Marit?

For det første: denne barnegruppen er stor, og vi må tilby noe som virker. Hva slags hjelp får disse barna nå? Er det mye klipp-og-lim og uoversiktlige tilbud? For det andre – dette er saker med mye «trøkk», behandlere blir nedringt av fortvilte foreldre, rektorer, osv. Vi må ha mål, planer og struktur i behandlingen, og vi må ha god støtte til behandlerne. Men aller viktigst for min motivasjon er å se effekten av behandlingen, få tilbakemeldingene fra foreldre og barn. Metoden passer så godt til de vanskene barna har, og man får bare lyst til å jobbe med disse familiene hele tiden. De kommer «sammenraste» inn, med høyt lidelsestrykk, og så får de så god hjelp. Det er gøy, det er motiverende, og man får lyst til å spre budskapet – alle burde ha dette tilgjengelig!