PBU Helse Bergen – årets team 2024
Samtale med Årets Team: Fornøyde på toget hjem!
Selv om mai måned ligger et stykke bak oss, tipper vi at gode minner fra DBT-konferansen 2024 fortsatt er levende hos de fleste. Og nok en gang ønsker N-DBT å bidra til at vi blir bedre kjent med dem som fikk hederstittelen Årets Team – denne gangen DBT-team PBU Helse Bergen. Vær så god, her gjengis samtalen vi hadde med teamleder Anne Mari Syversen og DBT-kollega Anne Mari Syversen, Silje Pettersen Bremerthun.
– Tusen takk for at dere vil fortelle N-DBTs medlemmer mer om deres arbeid! Det er mange dyktige DBT-team i Norge, som driver viktig og godt utviklingsarbeid, men ikke alle får utmerkelsen Årets Team. Vi gratulerer! Aller først: hvordan har dere feiret?
Anne Mari: Feiret … ? Vi var i hvert fall veldig fornøyde på toget hjem …
– Har dere fått noe oppmerksomhet fra helseforetaket, eller fra ledelsen deres?
Anne Mari: Jeg ble intervjuet av helseforetakets kommunikasjonsavdeling, det ble publisert på Helse Bergens intranettsider. Og Bergens Tidende hadde et oppslag om DBT i forbindelse med verdensdagen for selvmordsforebygging. Da ble også denne utmerkelsen nevnt
Silje: Og vi fikk kake av klinikkledelsen!
– Som fortjent! Fortell litt om teamet deres – historikken først.
Anne Mari: Vi var begge med på etableringen av teamet, for omtrent 10 år siden. Vi gjennomførte DBT-utdanningen i 2014, og startet første gruppe i 2015. Teamet ble etablert på klinikkledelsens initiativ. I oppstarten fikk vi gode rammer – en myk start, og godt med lesetid. Vi fikk også mulighet til å konsultere de eksisterende teamene i Bergensområdet, hos Bjørgvin DPS og Betanien HF. Men i starten var teamet matriseorganisert, med terapeuter fra 6 ulike seksjoner, under hver sin leder. Så de første to årene strevde vi med en omflakkende tilværelse, uten faste lokaler og møteplasser. Dette gjorde driften vanskelig, og noen av terapeutene sluttet. Så, i 2017, ble vi organisert under Seksjon for ambulante tjenester, som foruten oss består av et intensivt ambulant team og et psykoseteam. Og dermed falt vi til ro, og kunne begynne å vokse og utvikle oss. Gro [Sydnes Fjellheim] og jeg har skrevet en artikkel om implementeringsprosessen vår i Tidsskrift for Norsk psykologforening.
– Og den er lesverdig! Godt implementeringsarbeid er viktig for DBT-team, på grunn av metodens betydelige organisatoriske aspekt. Vi legger den til her. https://psykologtidsskriftet.no/fra-praksis/2022/01/erfaringer-fra-etablering-av-dialektisk-atferdsterapi-ungdom. Når det er sagt, hva gjorde at man valgte å legge teamet under ambulant seksjon?
Anne Mari: Det var litt tilfeldig. Ambulant seksjon hadde akkurat fått en ny sjef, som vi tenkte var den rette for oss. Det var også oppført et nytt bygg på Haukeland sykehus, som vi ville inn i. Så dermed posisjonerte vi oss for den organiseringen.
Silje: Og det har fungert veldig mye bedre enn matriseorganiseringen. Man får en helt annen ro, og mye mer støtte fra teamet når vi jobber sammen på samme sted hele tiden. Vi kan stikke innom hverandres kontorer når vi trenger det. Vi er et team også utenom teammøtene.
– Hvor mange terapeuter har teamet i dag?
Silje: Vi har 4,6 stillinger, fordelt på 6 terapeuter. Tre har en 100% stilling – blant annet teamleder . Én jobber 80% og 2 jobber 40%.
Anne Mari: Teamet har et stort opptaksområde, tilsvarende gamle Hordaland fylke, med en barnebefolkning på ca 90 000. Med vår bemanning har vi kapasitet til samtidig drift av fire ferdighetstreningsgrupper, med seks ungdommer og én foresatt i hver. Vi har stort sett fulle grupper, uten å få lengre ventelister. Vi har mellom 40 og 60 henvisninger i året og kunne tatt imot flere.
– A propos ventelister – hvordan informerer dere om tilbudet og skaffer henvisninger?
Silje: Det går stort sett greit, men det er viktig å være synlige. I poliklinikkene er det stadig nye medarbeidere, derfor drar vi av og til ut til BUP’ene og minner dem om at vi er her.
Anne Mari: Vi driver også en del undervisning i klinikken, og blir synlige på den måten. Dessuten er psykologene i teamet gjerne veiledere for andre psykologer. Dette bidrar også til at mange blir kjent med oss, og vil henvise sine pasienter til oss.
– Er denne veiledningsvirksomheten også en smart strategi for å rekruttere nye DBT-terapeuter til teamet?
Anne Mari: Vi har ikke hatt så mye utskiftninger i teamet – vi har bare lyst ut to ganger. Og da har det ikke vært noe problem å få søkere. Vi er en populær arbeidsplass, med god arbeidsro sammenlignet med poliklinikkene.
– Litt mer om programmet deres – hva med varighet av behandlingen? En del team forteller oss at selv om de offisielt tilbyr en 18-, 20- , eller 24-ukers behandling, så beholder de i praksis pasientene en del lenger ….
Anne Mari: Vi driver 20 ukers behandling. Etter det blir pasientene enten skrevet helt ut av klinikken – ca en tredjedel blir det – eller de blir tilbakeført til poliklinikken. Dersom noen trenger lenger tid, og det samtidig vurderes at de nyttiggjør seg DBT, får de programmet om igjen, altså 20 uker til. For enkelte pasienter vil vi da redusere noe på individualterapitilbudet, men ikke på gruppemodaliteten.
– Og så det obligatoriske spørsmålet om telefonkonsultasjon og kompensasjon?
Silje: Alle terapeuter har 33 000 kr pr år som flatt tillegg. I tillegg har man avspasering etter stillingsprosent – de med 100% stilling har ti dagers avspasering, de med 40% har fire dager. Vi har telefontid frem til klokka 20 på hverdager.
Anne Mari: Og alle har telefonoppfølgingen med de pasientene de har i individualterapi, vi har ikke en vakttelefon på omgang, slik noen team har.
– Vi hører at det er mange grunner til å gi dere prisen for Årets Team, i tillegg til dette kvalitetsregisteret da, som vi fikk presentert på konferansen og som nå har ført til en artikkel i BMC Psychiatry. https://doi.org/10.1186/s12888-024-05876-z . Hva er historien bak dette – både registeret og forskningen?
Anne Mari: I forbindelsen med teamets opprettelse i 2014 stilte ledelsen krav om at det ble etablert et internt kvalitetsregister, for å kunne dokumentere resultater, at DBT var verdt investeringen. Vi brukte veldig mye tid på å etablere dette registeret, men i 2017 var det ferdig, godkjent, og i gang. Jeg begynt å plotte inn data, og ventet bare på å ha hatt nok pasienter til å kunne skrive. Problemet var at det kom nye retningslinjer for interne kvalitetsregistre i mellomtiden. Vårt register var ikke samtykkebasert, det var ikke påkrevet i 2017, men det ble det i 2018. Så da jeg omsider hadde nok pasienter til å begynne å skrive, krevde REC innhenting av samtykke i etterkant. Vi sendte ut sms’er til alle som hadde fullført – noen for flere år siden, til sammen ca 100 stykker, men bare 41 svarte. Det er disse jeg nå har publisert på, den første artikkelen i min PhD. Egentlig har vi altså et stort register på 300 pasienter, men det kan bare brukes internt i Helse Bergen. Det ble altså publisert på disse 41 som hadde samtykket, og der fant vi det samme som i andre studier, nemlig at DBT er veldig effektivt for reduksjon av selvskading. Hos de 41 fant vi imidlertid ingen signifikant reduksjon i selvskadingstrang og selvmordstanker, bare for selvskadingen.
– Det er ikke bare! Skyldes det lite utvalg? Lite statistisk «power» slik at det er vanskeligere å få signifikans? Eller er det noe klinisk nyttig å lære av at trangen og tankene i mindre grad blir redusert. Det er jo en gjenkjennelig tendens?
Silje: Jeg kjenner det også igjen fra egne pasienter. Kanskje vi ikke har hatt nok fokus på det i behandlingen? På konferansen lærte vi jo å sette selvmordstanker mer i fokus, som et mål i seg selv.
Anne Mari: Det vi så tydelig i studien vår er at pasientene slutter å skade seg veldig fort. Gjerne i orienteringsfasen eller i løpet av første modul. Og i denne perioden jobber vi jo typisk mye med Holde ut- ferdigheter. Pasientene blir gode på distraksjon – men kanskje ikke like gode til å generalisere. Så nå har vi laget et stort evalueringsskjema, der pasientene selv skal vurdere hvilke ferdigheter de synes har fungert best. Vi er veldig spente på om det der vil vise seg en sammenheng mellom bruk av ferdigheter og selvmordstanker og skadetrang. Og jeg har lært utrolig mye av dette kvalitetsregisteret, selv om vi «missa» på det med samtykke. Så nå handler prosjektet om å gjøre alt på nytt igjen. Designe en pre-post studie, – vi har med både tre måneders oppfølging og ett års oppfølging. Vi har samlet data siden januar. Det er så gøy, for det er populært å være med i studien – vi får rekruttert så det synger etter. Anita Tørmoen er med, som biveileder, og Michaela Swales er med i prosjektgruppa. Hun kommer til Bergen nå i november.
– Dere blir nærmest et nytt forskningsmessig tyngdepunkt, som supplerer NSSF her i Oslo!? Jeg vet ikke om andre som driver så solid forskningsmessig som dere?
Anne Mari: … det er nok sant. I tillegg til selvskadingen skal vi se nærmere på prediktorer for behandlingen både med tanke på drop-out, de som takker nei, og fullførere. Det blir den tredje artikkelen i PhD’en min.
– Dette blir et skikkelig effectiveness-studie, som supplerer tidligere efficacy-studier. Dere dokumenterer at DBT virker i helt vanlig, klinisk drift.
Anne Mari: Ja, vi driver et helt ordinær DBT-tilbud, slik vi tror er vanlig i barne- og ungdomspsykiatriske avdelinger i Norge. Ikke noe adherensmål en gang!
– Altså: kvalitetsregisteret ble opprettet til intern bruk, det var ikke egentlig ment å skulle lede til publikasjoner?
Anne Mari: Joda, jeg tror ledelsen håpet på det også. Jeg var ærlig talt ikke veldig motivert for noen av delene innledningsvis. Men så ble det gøy! Vi kunne jo se at det vi holdt på med hadde stor effekt. Det ble gøy å ta resultatene tilbake til teamet. Og når skeptiske foreldre i den første orienteringssamtalen spør oss om dette virker – da er det gøy å kunne vise til dokumentasjon på at 96% er selvskadingsfrie når de er ferdige hos oss. Dermed vokste motivasjonen for hele prosjektet frem.
– 96 %! Nittiseks prosent! Og hvordan bruker dere disse dataene i teamet, påvirkers det kliniske arbeidet?
Anne Mari: Vi bruker det for eksempel med tanke på å vurdere inklusjons- og ekslusjonskriteriene våre – er vi for strenge eller for romslige? Vi hadde tidligere en høy drop out rate, særlig frem til pandemien, og forstod at vi måtte endre praksis. Vi vil heller ha en noe høyere andel som takker nei, enn å ha en høy andel som dropper ut. Vi hadde opp mot 50% drop out tidligere, nå er vi nede i 13 %. Her har data vært viktig for å justere kursen.
Silje: Når folk takker nei, da kan vi likevel ha sådd et frø. Vi er tydelige på at de kan henvises igjen senere, hvis det skulle bli mer aktuelt. Når de dropper ut derimot, da blir det mer sårbart. Da kan vi ha mistet dem.
– Det er ikke alltid så enkelt å justere praksis etter empiri. Så hvor ofte ser dere på data – i hvert teammøte? Fire ganger i året?
Anne Marie: Nei, det typiske er at jeg legger frem tallene for teamet når jeg har hentet ut nye analyser, gjerne når ledelsen har bedt om det – vanligvis en gang i året. Vi bruker det også i internundervisningen, der vi kan vise hele klinikken hvilke resultater vi har. Dette motiverer BUP’ene til å henvise til oss.
– Kan dere ut fra registeret finne ut mer om hvorfor behandlingen er mer effektiv for noen enn for andre?
Anne Mari: Ja, vi kan det, men har ikke sett så mye på akkurat det ennå. Men vi har for eksempel informasjon om diagnoser, og de kan vi se opp mot effekt, drop out eller at pasienten takker nei.
– Hva med ungdom under barnevernets omsorg? En særlig sårbar gruppe det med rette har vært økt fokus på de siste par årene.
Anne Mari: Ja, dette er vi opptatt av. Vi registrerer bosituasjon – dvs om de er i fosterhjem eller i barnevernsinstitusjon. Og her har vi sett at vi har blitt mye bedre de siste årene. Vi er blitt mer fleksible. De siste 6-7 ungdommene i institusjon som vi har fått henvist har alle fullført hele behandlingen, og flere har også gått en ekstra runde.
Silje: Det har mye å si at barnevernsinstitusjonene nå legger bedre til rette, særlig at det er en fast kontaktperson som følger ungdommen i gruppe. I starten var dette vanskelig å få til – nå er det blitt en selvfølge. Det hjelper også at vi har to OEM-institusjoner [omsorgs- og endringsmodellen, DBT-inspirert program for barneverntjenesten] i området vårt. De bidrar til å gjøre DBT kjent.
– Og hva slags fleksibilitet har dere selv vist for disse pasientene?
Anne Mari: Vi har for eksempel akseptert at en del i starten ikke klarer så mye mer enn 15-20 minutter i individualterapi. Man rekker å gå gjennom dagbokskort og en enkel løsningsanalyse, snakket litt om triggere – og så er det nok. Men også disse blir etterhvert skadefrie. Noen trenger mye mer validering, kanskje bare validering i en periode. Få spise en kakebit fra lunsjen vår – vi må i det hele tatt bruke mye mer tid på å skape trygghet.
– Dette er jo imponerende nok. Har dere også andre prosjekter?
Anne Mari: siden vi er samorganisert med psykoseteamet og det intensive ambulante teamet har vi utarbeidet noen foreldresamlinger, hvor vi bidrar med DBT-ferdigheter. Det er flere pasientgrupper som har nytte av disse. Både det ambulante teamet og akuttposten vår – der vi har hatt mye undervisning – jobber i stor grad etter DBT-prinsipper nå.
– Det vil si at DBT-tenkningen er gjennomgående i klinikken – også det forrige Årets Team [BUP Hamar] har fått til dette i sin organisasjon. Bra jobbet. – Et annet spørsmål: for dem som nå planlegger å starte eller nettopp har startet et DBT-team, eller ønsker en oppgradering av sitt eget team – noen råd?
Silje: Samlokalisering og samorganisering. Store stillinger – ikke små prosenter. Og å sørge for solid ledelsesforankring. For oss er det også en fordel å være samlokalisert med ledelsen – de ser oss bokstavelig talt hver dag.
-Så ikke en matrise med 6 ulike ledere der alle har litt å si men ingen bestemmer?
Begge: Nei.
– og hvis man får lyst til å opprette et kvalitetsregister – hvordan går man frem da?
Anne Mari: Man må snakke med personvernombudet i eget helseforetak. Mitt viktigste råd er å tenke enkelt. I starten hadde jeg veldig mange variabler – ukentlig selvskading, alle dagbokskortene, alle ferdighetene … Det tok utrolig mye tid. Jeg har justert det ned mange ganger. Man bør ha noen gode mål på effekt av behandlingen – jeg har valgt antall skadeepisoder per modul, det er håndterbart, samt innleggelser for selvskading og suicidalitet, og selvmordsforsøk. Og så er det relevant å registrere diagnoser og bosituasjon. Med tanke på monitorering av inklusjon og eksklusjon: registrere også de som takker nei, og hvorfor, og de som dropper ut selvfølgelig. Grad av oppmøte er også interessant. Gjør det så enkelt som mulig!
– Takk for samtalen, takk for tips og takk for jobben dere gjør. Vi gleder oss til å følge dere, og følge PhD’en til Anne Mari!